« Les diagnostics locaux de santé : un outil de pilotage des politiques locales pour réduire les inégalités socio-territoriales de santé ? Exemple du dépistage du cancer du sein à Gonesse »

Constats :

• Creusement des écarts sociaux et spatiaux d’espérance de vie.
• Forte corrélation entre pauvreté et mauvais état de santé complexifié en lien avec le contexte local (quartier, infra-communale).
• Nouveau paradigme dans l’action publique : notion de territoire et reconnaissance des besoins locaux en rapport avec les inégalités de santé (cf. Loi Hôpital Patients Santé Territoires).

Le territoire n’est pas seulement un découpage politico-administratif. C’est plutôt un construit résultant de la manière dont les acteurs investissent l’espace physique et social et comment ils en sont investis en retour (la notion de mémoire, d’histoire est importante).

Exemple d’un diagnostic local de santé avec des étudiants du Master Géosanté (UPO-UPEC) : à Gonesse, analyse des constructions socio-territoriales d’accès au dépistage du cancer du sein.

Les études ont mis en lumière certaines disparités d’accès au Dépistage Individuel (DI) et Dépistage Organisé (DO) qui ne s’expliquent pas uniquement en fonction des espaces où résident les usagers (quartiers résidentiels et quartiers politiques de la ville), mais il existe un lien entre l’environnement local (réseau de transport, proximité des acteurs de prévention, de soins médicaux et des politiques locales).

Le recours au DO se fait plutôt mieux en fonction d’une proximité des services de prévention et des professionnels de santé ; mais aussi avec l’implication des collectifs de femmes (actions de prévention en langue, avec des représentations plus proche des réalités locales, informations de proximité).

La participation, la bonne déserte des transports et la proximité des professionnels (de la prévention aux spécialistes) sont des facteurs favorables à l’équité territoriale.

Comment ce travail se transfert vers les politiques et les techniciens en charge de la coordination santé (locale surtout) ?

« Le territoire, réformateur de l’offre de soins de premier recours ? »

Territoires : lieux de vie d’une population et lieu d’exercice de professionnels de santé essentiellement libéraux.

La HPST définit le premier recours et traite notamment la place de la médecine générale.

Les problématiques qui concernent la médecine générale gravitent autour des questions de :

• l’installation: liberté de choix des jeunes médecins, en fonction d’un marché, manque de projet professionnel des jeunes médecins (qualité de vie perçue, choix de couple, connaissance de l’environnement.
• les conditions de travail sont une conditions de choix des jeunes médecins : maîtrise du temps de travail, l’ethos professionnel se transforme (sous l’effet de transformations sociales plus générales), attiré par la condition salariale, souhait de ne pas s’engager de façon irréversible, flexibilité pour saisir toutes les opportunités.
  • L’addition de compétences individuelles ne fait pas une offre adaptée et coordonnée. Il s’agit de transformer une norme et demande un ajustement
  • La notion de projet de santé nécessite une question de division du travail (qui fait quoi ?).
  • Le projet médical demande une transformation des normes professionnelles.
• la représentation du métier : le rôle opérationnel mais aussi un rapport social dans laquelle s’inscrit l’activité (ex : des médecins en milieu rural se font soit parce qu’il y a une origine rurale, soit par conviction). La mission sociale est un impensé.

Le territoire comme espace de coopération pour mieux répondre aux besoins ?

Une dynamique incrémentale d’innovation portée par des promoteurs voulant surmonter dysfonctionnements et ayant une vision réformatrice de leur travail.

Ces promoteurs ont une multiplicité de position dans l’espace médical et local, ce qui leurs procurent une forme d’autorité. Mais cela renforce une attitude médico-centrée qui ne permet pas forcément la pluridisciplinarité. Du coup, les projets aboutis sont peu nombreux.

La coopération ne se décrète pas, elle se construit parfois très difficilement. Lorsqu’il y a des financements, avec des contrôles (surtout des attendus autour de l’efficience) qui ne sont pas toujours en rapport avec des changements de normes professionnelles. Accepter des modifications de pratiques ne signifie pas forcément l’optimisation de l’offre de soins. Il existe un hiatus entre les attendus des Agences Régionales de Santé (ARS) et les projets locaux.

Le fonctionnement de l’offre peut être source d’inégalité, car les médecins libéraux ont parfois une :

• connaissance de la population et des ressources du territoire qui ne sont pas forcément acquise. (ex : de la question du métier du patient, les dossiers le mieux renseigné sont souvent les patients dans le sanitaire social, seulement 1/3 des dossiers sont renseignés sur cette question, les médecins ne savent pas trop ce qu’il faut faire de cette information).
• Travail plutôt autour du traitement et moins en direction de l’éducation thérapeutique, de la promotion et de l’éducation à la santé. (Encore sur des schéma de fonctionnement avec de la CURE mais pas assez du CARE)
• ?

Pour l’offre de soins de premier recours, il s’agit de :

• Passer d’un « modèle professionnel de contact » à un « modèle professionnel intégré »
• Prendre en compte des besoins réels (surtout au niveau rural) :
• Une attention aux conditions d’existence de la population, les médecins ne connaissent pas et sont peu formés aux approches sociologiques, économiques… ;
• Une capacité à mettre en œuvre une collaboration entre professionnels ;
• Des outils et des compétences nécessitant un apprentissage donc un accompagnement.

« Les évolutions à l’œuvre dans le cadre de l’exercice de la médecine de ville »

Le maintien d’une offre de proximité induit de réfléchir le cadre de l’exercice libéral et de l’adapter en terme de conditions de travail.

Amener la réflexion plutôt sur la territorialisation type « les bassins de vie » que sur les départements ou régions. Les maisons de santé peuvent être une forme de réponse à ce type de territorialisation. Les conditions d’exercices offrent l’opportunité des parcours de santé globalisés, une meilleure répartition des médecins, une aide à l’installation.

Proposition d’aide pendant la formation des médecins (sous forme de contrat d’engagement de service public) : aide logement, étude à condition que l’installation se fasse dans des espaces définit avec des tarifs de secteur 1 (dispositif depuis 2010). Sur les 400 contrats proposés seulement 78 contrats ont été signés.

Les contrats n’ont pas été signés pour les externes de peur de ne pas pouvoir choisir leurs spécialités et pour les internes de peur de ne pas pouvoir choisir leur lieu d’installation.

D’autre part un stage obligatoire en médecine générale, mais il n’est pas respecté.

Les dispositifs intégrés à la formation initiale permettent, en fonction des profils des intéressés, de susciter l’installation des médecins dans les zones déficitaires (notamment rurales).

Mesures pour favoriser l’installation ou le maintien des médecins dans les zones déficitaires (code général des collectivités territoriales) :

• Aides : exonération de charge à l’installation ;
• Option démographie : aide à l’investissement ;
• Solidarité territoriale : dans les zones sur-dotées, les médecins devraient aider 28 jrs/ans les médecins de zone sous dotées. Selon la cours des comptes ce dispositif est peu utilisé.

Contrepartie financière pour une intervention dans les zones sous-dotées.

Les dispositifs incitatifs sont onéreux et pas forcément efficace. Il existe beaucoup d’effet d’aubaine. Ces dispositifs sont en butés systématique à la liberté d’installation du médecin.

Les maisons de santé : constitués entre professionnels médicaux, paramédicaux pour une offre de premier et de second recours qui s’inscrit dans un projet de santé déterminé par un cahier des charges (définit par le ministère).

La coopération interprofessionnelles (cf. dispositif Azalées) : induit la délégation de certaines tâches administratives et paramédical, afin de libérer, auprès du médecin, du temps médical. Les infirmières mènent certains actes médicaux (encadré par les ARS) et des actions d’éducation thérapeutique, de promotion et d’éducation pour la santé.

Le problème de ces deux dispositifs réside dans :

• Les enjeux de pouvoir entre les médecins et les paramédicaux (qui ne sont pas des subordonnées) ;
• Il existe peu voire pas de travail d’équipe dont la visée est l’amélioration du parcours de santé ;
• L’acte conduit nécessairement à découper le parcours de soins, car chaque intervenant est rémunéré à partir de là.

Il serait intéressant de pratiquer un mode de rémunération forfaitaire, notamment pour les actions de promotion de la santé, d’éducation pour la santé et d’éducation thérapeutique (surtout pour les pathologies chroniques).

Ce nouveau mode de rémunération rencontre un écueil : le cadre juridique de la structure des maisons de santé (notamment pour le partage des ressources).

Le code de la santé a été modifié pour pouvoir partager la rémunération de l’acte en direction de l’éducation pour la santé et l’éducation thérapeutique.

En 2011, il existe 231 maisons de santé en FR.

La coopération et le travail en équipe connaissent un décalage entre la commande administrative et les pratiques, néanmoins l’expérience reste à développer car très récente.

En sachant que certaines zones n’ont pas les ressources pour impulser des projets locaux quitte à accentuer des inégalités, faut-il attendre les initiatives locales, ou impulser au niveau administratif (ARS) ? Peut-être un accompagnement financier, logistique et les besoins du citoyen (notamment au niveau social) ?

Il est autant question de « bottom up » et « top down ». La légitimité d’une profession est d’ utilité sociale, donc à quoi sert la médecine. Il est important de problématiser au niveau politique, et sortir des logiques corporatistes qui ont historiquement organisés les dispositifs d’offre de soins.

Les sciences sociales et les mobilisations des citoyens/usagers sont nécessaires pour sortir des logiques d’offreurs de soins.

Le débat politique doit être formulé et ouvert : « à quoi sert la médecine ? Est-ce que la politique de « global top » peut-être pertinent ?  Au regard des inégalités sociales, spatiales quid des solidarités au niveau local ? ».

La problématique n’est plus uniquement technique, il doit y avoir un débat politique au sens citoyen, un débat de société.

Il est important d’avoir une vision en kaléidoscope de la santé d’abord parce que les concepts sont complexes : santé (définition de l’OMS, dignité de l’individu) et territoires (offres de services en fonction de déterminants de santé, superposition).

Quels buts ?

• Réduire les inégalités : celles qui touchent l’individus ? Aux lieux ? Aux moments de la vie des individus ? la permanence des soins ? est-ce que c’est tenter l’équité ou l’égalité ?
• Prioriser en terme de politique de santé : que met-on en avant ? quid de la prospective et de l’aménagement du territoire ? organiser pour permettre l’efficience.
• Questionner le passage du soin à la santé, le passage des soins à la qualité de vie. Actuellement il est question de sortir de la résolution de la maladie et de l’approche curative. Il est bien question d’accompagner la personne pour une qualité de vie (plus de CARE moins de CURE).

Il est bien question d’évoluer vers :

• La prise en charge globale ;
• la coordination des moyens, des acteurs (surtout entre le médecin scolaire/généraliste/du travail), des pratiques (collectives et individuelles) ;
• et donc vers le transfert des tâches et l’évolution des modes de rémunérations.

L’intervention des financeurs (assurance maladie et complémentaires) et leurs implications dans l’accompagnement et le recours au soins.

La solution se trouve sans doute, à partir d’un diagnostique local dans le globale et locale.

Place de l’usager, de l’habitant, du citoyen, de l’être humain pose la question de qui décide et où d’une politique de santé ? Un débat sur la solidarité doit aussi être mené.

Il n’y a pas d’égalité sans droits (à l’éducation et à la santé), mais aussi des devoirs du citoyen, de l’Etat, des administrations, des professionnels.

« Est-ce que la liberté individuelle (du patient, du médecin libéral) doit mettre en péril la question de l’intérêt général ? »

« Il ne sert à rien, celui qui ne sert qu’à lui même » (Voltaire)